Prześlij rewers elektronicznie

numer kolejny księgi ewidencyjnej
(wypełnia dyżurny)

nazwa zespołu (zbioru) archiwalnego

sygnatura jednostki archiwalnej
(numer mikrofilmu)

imię i nazwisko zamawiającego

data zamówienia

data zwrotu
(wypełnia dyżurny)

uwagi

numer kolejny księgi ewidencyjnej
(wypełnia dyżurny)

nazwa zespołu (zbioru) archiwalnego

sygnatura jednostki archiwalnej
(numer mikrofilmu)

imię i nazwisko zamawiającego

data zamówienia

data zwrotu
(wypełnia dyżurny)

uwagi

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE przez Archiwum Państwowe w Kaliszu, numer NIP: 6181868158, numer REGON: 000797620 z siedzibą w Kaliszu (62-800), przy ulicy Poznańskiej 207.